國家醫(yī)保局近日印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，全面部署新一年醫(yī)保基金監(jiān)管工作，明確將深入整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。
持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治是今年醫(yī)保基金監(jiān)管的首要工作。通知指出，繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。
通知要求持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋所有省份，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種。年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。專項(xiàng)飛檢重點(diǎn)聚焦社會關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。
通知明確，繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。持續(xù)進(jìn)行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。
創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用，也是基金監(jiān)管今年的重點(diǎn)工作之一。通知明確，持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑和應(yīng)用場景，持續(xù)推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。（記者 孫秀艷）
來源：人民日報(bào)
責(zé)任編輯：林紅
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