一早，嶗山區社區衛生服務中心副主任、家庭醫生于雪蓮熟練打開電腦，一邊查看前一晚動態血糖儀的數據，一邊回復患者的咨詢信息。這位擁有25年從醫經歷、扎根嶗山基層13年的全科醫生，每周4個半天的門診、上千名簽約慢病居民的健康管理、全天候的慢病監測與轉診協調，構成了她最日常的工作軌跡。
今年以來，國家印發《關于加快建設分級診療體系的若干措施》后，基層醫療機構作為分級診療網底的作用被提到全新高度。作為嶗山區基層醫療的一線踐行者，于雪蓮的堅守與付出，正是嶗山區社區衛生服務中心深耕分級診療、精準造福群眾的生動縮影。
嶗山區社區衛生服務中心以“基本醫療、基本公衛、健康管理”為核心鐵三角，以家庭醫生為關鍵紐帶，在“強基層、促健康、優服務”上走出特色路徑，成為國家分級診療制度落地的基層窗口。
家醫初心：筑牢基層首診第一關
2001年，于雪蓮踏入醫療行業，曾是二級醫院心內科骨干的她，在2013年做出了一個關鍵選擇——回到家鄉嶗山，成為一名基層全科醫生。彼時，分級診療改革逐步推進，基層醫療機構承擔常見病、多發病診療與慢病管理的定位愈發清晰，讓她與基層慢病管理的需求高度契合。
“基層不是‘小醫院’，而是分級診療體系的網底，有明確的功能定位。”于雪蓮對基層首診有著深刻理解。在她看來，二級、三級醫院主攻急危重癥與疑難雜癥，而基層醫療機構的核心價值，是守住常見病、多發病的第一道關口，讓居民“小病不出社區、慢病就近管理”。
扎根嶗山13年，于雪蓮累計簽約居民1400余人，其中慢病患者700余名。她的日常診療覆蓋高血壓、糖尿病、慢阻肺、消化系統疾病等社區高發疾病，診療標準與三甲醫院實現同質化。“很多慢病患者沒必要跑大醫院，在基層就能得到規范管控。”于雪蓮介紹，對于血壓、血糖控制穩定的患者，她會持續進行用藥指導、生活方式干預；一旦出現危急值或急危重癥初期苗頭，便立即啟動轉診，實現精準分流。
這種“能治則治、需轉快轉”的首診模式，正是國家分級診療“基層首診、急慢分治”的核心要求。相比大醫院越分越細的專科，基層全科醫生能從整體視角評估患者健康，兼顧生理、心理與生活環境，避免“掛錯科、跑空腿”的就醫困境。
醫聯體賦能：讓雙向轉診精準提速
“以前老百姓看病，不管大病小病都往大醫院擠，掛錯號、排隊久、住院難是常態。”于雪蓮坦言，這正是分級診療要破解的核心痛點。而嶗山區社區衛生服務中心通過融入緊密型醫聯體，讓雙向轉診變成“便民實效”。
目前，中心已與青醫附院、齊魯醫院、市立醫院、中心醫院、第八人民醫院等多家三甲醫院建立醫聯體協作，依托青島市智慧化轉診平臺，實現“預約掛號、床位協調、檢查互認、快速轉診”全流程打通。于雪蓮作為家庭醫生，既是診療者，更是分級診療的“精準調度員”。
“基層轉診最大的優勢，就是精準。”于雪蓮舉例，心血管疾病患者若出現心絞痛，直接轉診心內科血管組；心律失常則轉至心律失常組，避免患者盲目掛號。更讓居民受益的是轉診綠色通道：普通患者到三甲醫院住院常需等待一周甚至半個月，而通過家庭醫生轉診，可顯著壓縮入住目標科室的等候時間，門診號源更是實現了優先保障。
采訪中，于雪蓮分享了一個真實案例：簽約居民的家屬因勞累后牙疼、頸部發緊，家人并未意識到是心臟問題。于雪蓮憑借經驗，當即判斷為心絞痛，督促患者當晚前往三甲醫院，最終及時完成造影并植入支架。還有一位簽約年輕患者，于雪蓮結合病史與癥狀，建議其進一步檢查，最終確診重大疾病，為治療爭取了黃金時間。
這些案例印證了分級診療的核心價值：基層首診把關，精準轉診提速，上下聯動救治。國家衛健委明確要求，以緊密型醫聯體為抓手完善分級診療協同機制，為基層轉診預留號源與床位。嶗山區社區衛生服務中心深入落實國家分級診療要求，在實踐中推動構建有序就醫新格局。通過強化基層首診、優化轉診通道、融合資源協同，有效緩解了“小病上治”“重復就診”等常見就醫盲選難題，助力居民在預防、診療、康復、健康管理等全過程中，與三級醫療網絡實現服務與需求的“一對一”精準適配，切實提升了服務的可及性、連續性與系統性。
科技助力：動態血糖儀背后的慢病管理革命
分級診療制度的關鍵目標之一在于夯實慢病管理基礎，從源頭降低重癥發生率。嶗山區社區衛生服務中心在此方面做出前瞻性探索，率先在基層推出動態血糖個性化服務方案，將慢病管理模式從“標準化隨訪”升級為“精準化干預”，成為基層醫療衛生機構踐行“醫防融合、管治協同”的示范標桿。
“傳統血糖監測只能測瞬時值，而動態血糖儀可14天不間斷監測，5分鐘更新一次數據，空腹、餐后、夜間血糖一目了然。”于雪蓮介紹，醫生端與患者端數據實時共享，一旦出現高血糖、低血糖預警，系統立即報警，醫生可第一時間干預。
2025年，中心累計為近300名患者配備動態血糖儀，于雪蓮一人就管理64名重點患者。有位胰腺占位術后患者血糖波動極大，佩戴動態血糖儀后，于雪蓮通過實時數據為患者調整用藥與飲食，其一天中血糖保持平穩正常的時間，由原來的32%提升至81%，低血糖風險大幅降低。除動態血糖外，動態血壓、動態心電等智能設備也逐步推廣，讓慢病管控更精準、更高效。
重點慢病管理個性化服務方案的推出，滿足了居民多元化健康需求。患者通過數據直觀看到自身健康變化，依從性大幅提升。這種“智慧設備＋醫患雙向奔赴”的慢病管理模式，不僅是技術創新，更是分級診療“促健康”理念的落地——從“治病”轉向“防病”，從源頭降低重癥發生率。
針對嶗山轄區老年群體、兒童、青壯年等不同人群的需求，中心還積極落實各級政府健康惠民政策開展精準化服務：為60歲以上老人提供免費體檢，建立連續健康檔案；進校園開展近視、脊柱側彎、肥胖防控科普；走進企事業單位提供急救培訓與健康宣教，實現全人群、全周期健康覆蓋。
朋友式服務：構建全周期健康服務閉環
“簽約家庭醫生，就像有了個醫生朋友一樣。”這是簽約居民對嶗山區社區衛生服務中心家庭醫生服務的普遍評價。嶗山區社區衛生服務中心秉持“朋友式服務，親人般關懷”的理念，讓家庭醫生成為連接居民與醫療服務的核心紐帶。
于雪蓮的簽約患者，常常是“一人簽約，全家跟進”。她曾服務過一對失獨老人，老人腹痛難忍卻不愿去醫院，于雪蓮上門巡診，判斷可能是飲食不當引發的胃結石，指導老人飲用可樂化解，避免了去醫院奔波及相關檢查。還有患者一家三代都成為她的簽約居民，小到感冒過敏，大到慢病管控、轉診住院，全都放心托付。
為保障服務質量，中心嚴格限定服務人數：單個家庭醫生簽約不超過1200人，團隊不超過2000人，確保服務不打折扣。于雪蓮團隊的1400名簽約居民中，既有慢病老人，也有青壯年、兒童，即便未患病，也能享受健康咨詢、科普指導等服務。
家庭醫生的服務早已超出診療范疇：為行動不便患者協調護理、為急重癥患者提供轉診、在患者群里實時解答疑問、提供心理疏導……這些“非醫療服務”，讓醫患信任不斷加深，患者依從性持續提升。而這種高黏性服務，正是分級診療落地的關鍵——只有居民信任基層、愿意留在基層，基層首診才能真正落地。
記者觀察：一份有溫度、有力度、有時效的民生答卷
嶗山區社區衛生服務中心緊密圍繞國家基層衛生健康工作導向，確立了“基本醫療、基本公衛、健康管理”三位一體的發展定位，探索出一條“強基層、促健康、優服務”的特色實踐路徑。作為區域基層醫療衛生服務的示范標桿，中心的核心服務能力集中體現為：以家庭醫生為關鍵樞紐，系統推動全科與專科協同、上下級醫療機構聯動、醫療與預防深度融合，真正將分級診療從制度設計轉化為居民可及、可感、可受益的健康服務實效。
從一個人的堅守，到一群人的奮進；從單點服務，到體系化創新，嶗山區社區衛生服務中心以家庭醫生為筆，以基層社區為紙，一筆一劃書寫著分級診療改革的民生答卷。這份答卷，有溫度、有力度、有實效。而那些“家門口”的診室、全天候的守護、精準化的服務，終將化作居民心中最踏實的健康保障，而這，正是“健康中國”最生動、最溫暖的底色。
青島財經日報/首頁新聞記者 黃元暉
責任編輯：李頡
請輸入驗證碼