青島財經日報/青島財經網訊（記者 封滿樓） 記者6月27日從青島市人社局獲悉，青島市自2012年起在全國率先實施了特藥特材救助政策，將基本醫保“三個目錄”之外、重特大疾病治療必需、療效顯著、費用較高的藥品或醫用材料納入救助范圍。這一舉措極大緩解了大病家庭沉重的醫療負擔，有效避免貧困家庭發生災難性醫療支出。截至目前，已有治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的26種特藥特材進入保障范圍，為6140名大病患者支付救助資金2.12億元。
●運作模式
藥企降價讓利 政府出資保底
青島市嶗山區的宋女士需要經常服用治療原發性肺動脈高壓的特效藥物全可利，在特藥特材制度實施之前，平均每月自費購買全可利需約4000元，這對于患者是一筆很大的醫療負擔。全可利納入我市特藥特材救助項目后，醫保支付價有所下降，經70%報銷后，患者平均每月使用全可利支出約1100元，較救助之前每年少支出3.5萬元，大大減輕患者的醫療負擔。
我們從救助資金的運作機制上，就能清晰地看到特藥特材救助為患者省錢的“秘訣”。
特藥特材救助的核心是由政府、藥企、社會、患者四方共同負擔醫療費用，化解單一個體的大額醫療支出風險。政府將高值特殊藥品耗材納入大病醫療救助體系，由財政出資保障“大頭”，按照談判確定的支付價格報銷70%，個人不用繳費也不承擔起付線。制藥企業經過談判在原價基礎上做出不同程度地降價讓利，雖然價格降低了，但按照薄利多銷的市場原理擴大了銷路，參與投入的積極性非常高。社會慈善機構以此為平臺加大贈藥力度，提高藥品買贈比，擴大捐贈受益面，特別是針對低保困難家庭降低了贈藥門檻，部分實現了對低保患者免費供藥。患者的醫療費負擔大幅減輕，個人僅承擔藥品降價后的30%，使高價藥的可及性進一步增強，后續治療得到有力保障。不僅如此，低保患者還享受醫保、民政聯合提供的“一站式”特殊救助，個人實際負擔更少，自2012年至今，共為600多名低收入患者減輕醫療費負擔近1400萬元。
“特藥特材救助資金來自財政撥款，每年市、區兩級財政按照一比一的比例，出資3億元用于大病醫療救助，并對資金實行專項管理、專款專用。”市社保局相關負責人介紹說，政府設立專項資金用于大病保障，避免了醫保基金穿底風險，有利于保持醫保基金的可持續性。為使有限資金發揮出最大效益，青島市醫保部門引入了談判團購降價機制，整合全市患者資源，以市場換低價為策略，與具備資質的制藥企業展開談判，綜合考量實際療效、價格讓渡、服務保障等多種因素，經過藥品遴選、專家評估、公開招標、社會公示等系列環節，最終確定準入名單和醫保支付價。經過談判，26種高值特殊藥品耗材實現普遍降價，在原來市場價的基礎上綜合降幅達到30%以上，降價幅度最高可達54%，一年可節省資金5000多萬元。
●救助成效
實施精準治療 減輕患者醫療費負擔
凱美納是用于非小細胞肺癌的小分子靶向抗腫瘤藥，平度市蓼蘭鎮的周大娘在特藥特材制度實施之前，需自付約8萬元。這對于經歷了手術、化療等一系列治療措施的肺癌患者來說，已經很難再承受，很多患者因病致貧或根本無法負擔到達贈藥階段應付的費用。特藥特材救助制度實施之后，凱美納醫保支付價有所下降，贈藥門檻也逐步下降，且大病救助資金報銷比例為70%。周大娘個人自付總醫藥費用降至約2萬元，且享受終身免費贈藥，花費較救助之前有顯著下降。
根據規定，特藥特材救助的患者人群是特定的，并有嚴格的資格準入條件，以保證藥品應用療效達到最優目標。在26種特藥特材中有8種屬于腫瘤分子靶向治療藥物，其突出特點是針對明確的致癌位點有的放矢地給予精準治療。靶向藥物的精確性要求患者有明確的適用癥，患者須經過基因檢測達到臨床適用標準，并由責任醫師診斷評估后，方可申請特藥特材救助。“精準醫療的好處在于，確保救治的針對性和實效性，避免過度醫療和資源濫用，將患者醫療負擔降低至可承擔范圍內，防止大額醫療支出導致的家庭災難性風險。”市社保局相關負責人表示。
按照WHO評判標準，患者發生災難性衛生支出的概率由救助前的111.54%下降至救助后34.94%，已經降到災難性衛生支出的標準之下。據統計，2012年7月至2015年8月，僅凱美納一個項目，便惠及1188名非小細胞肺癌患者，累計為患者節省醫療支出3746余萬元。而且由于實施了精準治療，患者生存質量得以提高，截止2015年8月生存人數占比83%，顯著高于臨床試驗平均水平，救助成效顯而易見。
●服務監管
建立低耗高效保障體系
青島市將治療帕金森有顯著療效的DBS腦起搏器納入特藥特材救助，由于DBS腦起搏器對開顱植入手術的技術要求很高，目前國內能做這項手術的醫院集中在北京、上海等大城市，而青島市把建立DBS技術中心列為談判條款之一，要求藥企在青島市培訓醫生并建立服務團隊，在極大方便患者的同時助推當地醫療衛生事業發展。
記者了解到，青島市的特藥特材救助是一個綜合性、系統性的保障體系，除了包含降價、買贈優惠等直接“減負”措施外，還將患者保健教育、治療效果監測、臨床技術支持等“增值”服務納入協議管理。同時，為防止藥企激勵醫生多開藥、濫用藥，政府與藥企共同約定某一類藥品的支付人數和資金上限，在限額范圍內按協議規定由四方共同負擔，超限部分主要由藥企支付，倒逼藥企主動遏制發生過度醫療風險的可能性，另外還采取醫師負責制、定點取藥制等有效措施防控資金風險。
此外，醫保部門的精細化管理提高了資金使用績效。由政府出面談判團購，能提升與制藥企業的議價能力，并極大程度獲得藥價讓利。由財政資金為患者提供部分比例的報銷，帶動制藥企業、慈善機構等多方共同出資出力，為患者提供更多物質及精神上的幫助，使患者可以依靠低自付和贈藥完成后續治療，提高患者整體的生存質量，是一種“以小博大、低耗高效”的做法，并在此基礎上初步形成了一套“提高保障、降低價格、完善服務”綜合性保障體系。
由此，青島市構建了“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”多層次醫療保障體系，在保障城鄉居民基本醫療需求、提升大病保險二次報銷比例的基礎上，進一步拓展和延伸保障范圍，對重特大疾病患者治療必需的高值藥品耗材予以高效精準救助，全面提高了保障層次，切實降低了大病風險，探索了一條醫療精準扶貧、破解因病致貧的有效可行路徑。
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